Glumerulonefritis akut [ GNA ]

`BAB I

KONSEP MEDIS

1.      PENGERTIAN

Glumerulonefritis akut [ GNA ] adalah penyakit yang menyerang glomeruli dari kedua ginjal, sebagai suatu reaksi imunologi terhadap bakteri atau virus tertentu.

GNA sering  ditemukan pada anak  umur 3-7 tahun, lebih sering pada pria. Biasanya didahului oleh infeksi ekstrarenal, terutama di traktus respiratorius bagian atas dan kulit.

2.      ETIOLOGI :

Faktor etiologinya  banyak dan bervariasi :

1)     Reaksi imunologi : infeksi lupus erythematosus, streptococus.

2)     Cedera vaskuler : Hipertensi, DM.

3)     Koagulasi koagulan yang menyebar [ DIC ]

3.      PATOFISIOLOGI

GNA adalah  akibat reaksi antigen antibodi dengan jaringan glumerulus yang menimbulkan bengkak dan kematian  sel—sel kapiler [ epitel, membran lapisan bawah, dan endotelium.] Reaksi antigen antibodi mengaktifkan jalur komplemen yang berdampak chemotaksis kepada polymorfonuklear [ PMN ] lekosit  dan mengeluarkan ensim lisosomal yang menyerang  membran dasar glomerolus yang menimbulkan peningkatan respon  pada ketiga jenis sel glomerulus.

            Tanda  dan gejala  yang berefleksi kepada kerusakan glumerulus  dan terjadi kebocoran protein masuk kedalam urin [ proteinuri dan eritrosit / hematuri ]. Karena proses penyakit berlanjut terjadilah parut yang berakibat menurunnya filtrasi glumerulus  dan berdampak oliguri  dan retensi air, sodium dan produk sisa nitrogen. Kesemuanya ini berdampak meningkatnya volume cairan, edem, dan asotemia yang yang ditampilkan melalui napas pendek, edem  yang dependen, sakit kepala, lemah dan anoreksia.

4.      GEJALA KLINIK

Gejala yang sering adalah hematuri ; kadang-kadang disertai edema ringan disekitar mata / seluruh tubuh umumnya edema berat terdapat pada oliguria dan bila payah jantung dan hipertensi.

Bila terjadi kerusakan ginjal maka tekanan darah akan tinggi . Suhu tubuh tidak seberapa tinggi  tapi dapat tinggi pada hari pertama . Muntah tidak nafsu makan, konstipasi dan diare tidak jarang menyertai GNA.

Reaksi imunologi

 

Bengkak & Kematian

Sel-sel kapiler Glumerolus

 

Jalur komplemen aktif

[chemotaksis]

ensim lisosomal menyerang BGM

 

Kerusakan glumerulus

[proteinuri dan hematuri]

 

timbul parut

fungsi glumerulus berkurang 

5.      KOMPLIKASI

1. Oliguria sampai anuria yang dapat berlangsung 2-3 hari. Terjadi sebagia akibat berkurangnya filtrasi glomerulus. Gambaran seperti insufisiensi ginjal akut dengan uremia, hiperkalemia, hiperfosfatemia dan hidremia. Walau aliguria atau anuria yang lama jarang terdapat pada anak, namun bila hal ini terjadi maka dialisis peritoneum kadang-kadang di perlukan.
2. Ensefalopati hipertensi yang merupakan gejala serebrum karena hipertensi. Terdapat gejala berupa gangguan penglihatan, pusing, muntah dan kejang-kejang. Ini disebabkan spasme pembuluh darah lokal dengan anoksia dan edema otak.
3. Gangguan sirkulasi berupa dispne, ortopne, terdapatnya ronki basah, pembesaran jantung dan meningginya tekanand arah yang bukan saja disebabkan spasme pembuluh darah, melainkan juga disebabkan oleh bertambahnya volume plasma. Jantung dapat memberas dan terjadi gagal jantung akibat hipertensi yang menetap dan kelainan di miokardium.
4. Anemia yang timbul karena adanya hipervolemia di samping sintesis eritropoetik yang menurun.

5.       PENATALAKSANAAN

Tidak ada pengobatan yang khusus yang mempengaruhi penyembuhan kelainan di glomerulus.

1. Istirahat mutlak selama 3-4 minggu. Dulu dianjurkan istirahat mutlah selama 6-8 minggu untuk memberi kesempatan pada ginjal untuk menyembuh. Tetapi penyelidikan terakhir menunjukkan bahwa mobilisasi penderita sesudah 3-4 minggu dari mulai timbulnya penyakit tidak berakibat buruk terhadap perjalanan penyakitnya.
2. Pemberian penisilin pada fase akut. Pemberian antibiotika ini tidak mempengaruhi beratnya glomerulonefritis, melainkan mengurangi menyebarnya infeksi Streptococcus yang mungkin masih ada. Pemberian penisilin ini dianjurkan hanya untuk 10 hari, sedangkan pemberian profilaksis yang lama sesudah nefritisnya sembuh terhadap kuman penyebab tidak dianjurkan karena terdapat imunitas yang menetap. Secara teoritis seorang anak dapat terinfeksi lagi dengan kuman nefritogen lain, tetapi kemungkinan ini sangat kecil sekali. Pemberian penisilin dapat dikombinasi dengan amoksislin 50 mg/kg BB dibagi 3 dosis selama 10 hari. Jika alergi terhadap golongan penisilin, diganti dengan eritromisin 30 mg/kg BB/hari dibagi 3 dosis.
3. Makanan. Pada fase akut diberikan makanan rendah protein (1 g/kgbb/hari) dan rendah garam (1 g/hari). Makanan lunak diberikan pada penderita dengan suhu tinggi dan makanan biasa bila suhu telah normal kembali. Bila ada anuria atau muntah, maka diberikan IVFD dengan larutan glukosa 10%. Pada penderita tanpa komplikasi pemberian cairan disesuaikan dengan kebutuhan, sedangkan bila ada komplikasi seperti gagal jantung, edema, hipertensi dan oliguria, maka jumlah cairan yang diberikan harus dibatasi.
4. Pengobatan terhadap hipertensi. Pemberian cairan dikurangi, pemberian sedativa untuk menenangkan penderita sehingga dapat cukup beristirahat. Pada hipertensi dengan gejala serebral diberikan reserpin dan hidralazin. Mula-mula diberikan reserpin sebanyak 0,07 mg/kgbb secara intramuskular. Bila terjadi diuresis 5-10 jam kemudian, maka selanjutnya reserpin diberikan peroral dengan dosis rumat, 0,03 mg/kgbb/hari. Magnesium sulfat parenteral tidak dianjurkan lagi karena memberi efek toksis.
5. Bila anuria berlangsung lama (5-7 hari), maka ureum harus dikeluarkan dari dalam darah dengan beberapa cara misalnya dialisis pertonium, hemodialisis, bilasan lambung dan usus (tindakan ini kurang efektif, tranfusi tukar). Bila prosedur di atas tidak dapat dilakukan oleh karena kesulitan teknis, maka pengeluaran darah vena pun dapat dikerjakan dan adakalanya menolong juga.

1. diurektikum dulu tidak diberikan pada glomerulonefritis akut, tetapi akhir-akhir ini pemberian furosemid (Lasix) secara intravena (1 mg/kgbb/kali) dalam 5-10 menit tidak berakibat buruk pada hemodinamika ginjal dan filtrasi glomerulus (Repetto dkk, 1972).
2. Bila timbul gagal jantung, maka diberikan digitalis, sedativa dan oksigen.^1,4,11

BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

A.       PENGKAJIAN KEPERAWATAN :

1.      Identitas Klien:

GNA adalah suatu reaksi imunologi yang sering ditemukan pada anak umur 3-7 tahun lebih sering pada pria

2.      Riwayat penyakit sebelumnya :

Adanya riwayat infeksi streptokokus beta hemolitik dan riwayat lupus eritematosus atau penyakit autoimun lain.

3.      Riwayat penyakit sekarang : Klien mengeluh kencing berwarna seperti cucian daging, bengkak sekitar mata dan seluruh tubuh. Tidak nafsu makan, mual , muntah  dan diare. Badan panas hanya sutu hari pertama sakit.

4.      Pertumbuhan dan perkembangan :

-    Pertumbuhan :

BB = 9x7-5/2=29 kg [  Behrman ], menurut anak umur 9 tahun Bbnya  adalah  BB umur 6 tahun = 20 kg ditambah 5-7 lb pertahun = 26 -  29 kg, tinggi badan anak  138 cm.  Nadi 80—100x/menit, dan RR 18-20x/menit,, tekanan darah 65-108/60-68 mm Hg. Kebutuhan kalori 70-80 kal/kgBB/hari. Gigi pemanen pertama /molar ,umur 6-7 tahun gigi susu mulai lepas, pada umur 10—11 tahun jumlah gigi permanen 10-11 buah.

- Perkembangan :

Psikososial : Anak pada tugas perkembangan industri X inferioritas, dapat menyelesaikan tugas menghasilkan sesuatu

Psikoseksual :

5.      Pengkajian Perpola

1]. Pola nutrisi  dan metabolik:

Suhu badan normal hanya panas hari pertama sakit. Dapat terjadi kelebihan beban sirkulasi karena adanya retensi natrium dan air, edema pada sekitar mata dan seluruh tubuh. Klien mudah mengalami infeksi karena adanya depresi sistem imun. Adanya mual , muntah dan  anoreksia  menyebabkan intake nutrisi yang tidak adekuat. BB meningkat karena adanya edema. Perlukaan pada kulit dapat terjadi karena uremia.

2]. Pola eliminasi :

 eliminasi alvi tidak ada gangguan, eliminasi uri  : gangguan pada glumerulus menyebakan sisa-sisa metabolisme tidak dapat diekskresi  dan terjadi penyerapan kembali air dan natrium pada tubulus yang tidak mengalami gangguan yang menyebabkan oliguria   sampai anuria  ,proteinuri, hematuria.

3]. Pola Aktifitas dan latihan :

Pada Klien dengan kelemahan malaise, kelemahan otot dan kehilangan tonus karena adanya hiperkalemia. Dalam perawatan klien perlu istirahat karena adanya kelainan jantung dan  dan tekanan darah mutlak selama 2  minggu dan mobilisasi  duduk dimulai  bila tekanan ddarah sudah normaal selama 1 minggu.  Adanya edema paru maka pada inspeksi terlihat retraksi dada, pengggunaan otot bantu napas, teraba , auskultasi terdengar rales dan krekels , pasien mengeluh sesak, frekuensi napas. Kelebihan beban sirkulasi   dapat  menyebabkan  pemmbesaran jantung [ Dispnea, ortopnea dan pasien terlihat lemah] , anemia dan hipertensi yang juga disebabkan oleh spasme pembuluh darah. Hipertensi yang  menetap dapat  menyebabkan gagal jantung.   Hipertensi ensefalopati  merupakan gejala serebrum karena hipertensi dengan gejala penglihatan kabur, pusing, muntah,  dan kejang-kejang. GNA munculnya tiba-tiba  orang tua tidak mengetahui penyebab dan  penanganan penyakit ini.

4]. Pola  tidur dan istirahat :

Klien tidak dapat tidur terlentang karena sesak dan gatal karena adanya uremia. keletihan, kelemahan malaise, kelemahan otot dan kehilangan tonus

5]. Kognitif & perseptual :

Peningkatan ureum darah menyebabkan kulit bersisik kasar  dan rasa gatal.

Gangguan penglihatan dapat terjadi apabila terjadi ensefalopati hipertensi. Hipertemi terjadi pada hari pertama sakit dan ditemukan bila ada infeksi karena inumnitas yang  menurun.

6]. Persepsi diri :

Klien  cemas  dan takut karena urinenya berwarna merah dan edema dan  perawatan yang  lama. Anak berharap dapat sembuh kembali seperti semula

7]. Hubungan peran :

Anak  tidak dibesuk oleh teman – temannya karena jauh  dan lingkungan perawatann yang baru serta kondisi kritis menyebabkan anak banyak diam.

8]. Toleransi koping

9]. Nilai keyakinan :

Klien berdoa memohon kesembuhan  sebelum tidur.

Pemeriksaan penunjang :

1. LED tinggi  dan Hb rendah
2. Kimia darah:

 Serum albumin turun sedikit, serum komplemen turun, ureum dan kreatinin naik. Titer antistreptolisin umumnya naik [ kecuali infeksi streptokok yang mendahului mengenai kulit saja ].

3. Jumlah urin mengurang, BJnya rendah , albumin  +, erittrosit ++, leukosit + dan terdapat silinder leukosit, Eri dan hialin.
4. Kultur darah dan tenggorokan : ditemukan kuman streptococus Beta Hemoliticus gol A
5. IVP : Test fungsi Ginjal normal pada 50 %  penderita

6.   Biopsi Ginjal  : secara makroskopis ginjal tampak membesar,  pucat dan terdapat titik-titik perdarahan pada kortek. Mikroskopis  ttampak hammpir semua glomerulus  terkena. Tampak proliferasi sel endotel glomerulus  yang keras sehingga  lumen dan ruang simpai Bowman , Infiltrasi sel epitelkapsul dan  sel PMN dan monosit. Pada pemeriksaan mikroskop elektron tampak BGM  tidak  teratur. Terdapat gumpalan humps di sub epitel mungkin  dibentuk oleh  globulin-gama, komplemenn dan antigen streptokokus.

B.     Diagnosa keperawatan :

1. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d. krisis hipertensi
2. Kelebihan  volume cairan b.d. retensi air dan natrium serta disfungsi ginjal.
3. Kerusakan integritas kulit b.d. imobilisasi, uremia, kerapuhan kapiler  dan edema.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d anoreksia dan pembatasan diet
5. Intoleransi aktifitas b.d. kekurangan protein dan disfungsi ginjal
6. Hipertermi berhubuungan dengan proses inflamasi.

C.      INTERVENSI KEPERAWATAN

1.       Gangguan perfusi jaringan:  serebral b.d. resiko krisis hipertensi.

Tujuan : Klien tidak mengalami perubahan  perfusi jaringan.

Rencana keperawatan :

Rencana

Rasional

·         Pantau  tanda dan gejala krisis hipertensi [ Hipertensi, takikardi, bradikardi, kacau mental, penurunan tingkat kesadaran, sakit kepala, tinitus, mual, muntuh, kejang dan disritmia]. ·          Pantau tekanan darah tiap jam dan kolaborasi bila ada peningkatan TD sistole >160 dan diastole > 90 mm Hg ·         Kaji  keefektifan obat anti hipertensi ·         Pertahankan TT dalam posisi rendah

·         Krisis hipertensi menyebabkan suplay darah ke organ tubuh berkurang. ·         Tekanan darah  yang tinggi menyebabkan suplay darah berkurang. ·         Efektifitas obat anti hipertensi penting untuk menjaga adekuatnya perfusi jarringan. ·         Posisi tidur yang rendah menjaga suplay darah yang cukup ke daerah cerebral

2.      Kelebihan  volume cairan b.d. retensi air dan natrium serta disfungsi ginjal.

Tujuan : Klien tidak menunjukan kelebihan volume  cairan

Rencana keperawatan :

Rencana

Rasional

·         Pantau dan laporkan tanda dan gejala kelebihan cairan : ·         Ukur dan catat intak dan output setiap 4-8 jam ·         Catat  jumlah dan karakteristik urine ·         Ukur berat jenis urine tiap  jam  dan timbang BB tiap hari ·         Ukur berat jenis urine tiap  jam  dan timbang BB tiap hari ·         Kolaborasi dengan gi i dalam pembatasan diet natrium dan protein ·         Berikan es batu  untuk mengontrol rasa haus dan maasukan dalam perhitungan intak ·         Pantau elektrolit  tubuh  dan observasi adanya tanda kekurangan elektrolit tubuh ü  Hipokalemia : kram abd,letargi,aritmia ü  Hiperkalemia : kram otot, kelemahan ü  Hipokalsemia : peka rangsang pada neuromuskuler ü  Hiperfosfatemia: hiperefleksi,parestesia, kram otot, gatal, kejang ü  Uremia : kacau mental, letargi,gelisah ·         Kaji efektifitas pemberian elektrolit parenteral dan oral

·         Memonitor kelebihan cairan sehingga dapat dilakukan tindakan penanganan ·         Jumlah , karakteristik  urin  dan BB dapat menunjukan adanya ketidak seimbangan cairan. ·         Natrium dan protein meningkatkan osmolaritas sehingga tidak terjadi retriksi cairan. ·         Rangsangan dingin ddapat merangsang pusat haus ·         Memoonitor adanya ketidak seimbangan elektrolit dan menentukan tindakan penanganan yang tepat. ·         Pemberian elektrolit yang tepat mencegah ketidak seimbangan elektrolit.

3.      Perubahan integritas kulit b.d. imobilisasi, uremia, kerapuhan kapiler  dan edema.

Tujuan :  Klien tidak menunjukan adanya perubahan integritas kulit selama menjalani perawatan.

Rencana rindakan  keperawatan :

Rencana

Rasional

·         Kaji kulit dari kemerahan, kerusakan, memar, turgor dan suhu. ·         Jaga kulit tetap kering dan bersih ·         Bersihkan & keringkan daerah perineal setelah defikasi ·         Rawat kulit dengan menggunakan lotion untuk mencegah kekeringan untuk daerah pruritus. ·         Hindari penggunaan sabun yang keras dan kasar pada kulit klien ·         Instruksikan klien untuk   tidak menggaruk  daerah pruritus. ·         Anjurkan ambulasi semampu klien. ·         Bantu klien untuk mengubah posisi setiap 2 jam jika klien tirah baring. ·         Pertahankan linen bebas lipatan ·         Beri pelindung pada tumit dan siku. ·         Lepaskan pakaian, perhiasan yang dapat menyebabkan sirkulasi terhambat. ·         Tangani area edema dengan hati -hati. ·         Berikan suntikan dengan hati-hati . ·         Perttahankan nutrisi adekuat.

·         Mengantisipasi adanya kerusakan kulit sehingga dapat diberikan penangan dini. ·         Kulit yang kering dan bersih tidak mudah terjadi iritasi dan mengurangi media pertumbuhan kuman. ·         Lotion dapat melenturkan kulit sehingga tidak mudah pecah/rusak. ·         Sabun yang keras  dapat menimbulkan kekeringan kulit dan sabun yang kasar dapat menggores kulit ·         Menggaruk menimbulkan kerusakan kulit. ·         Ambulasi dan perubahan posisi meningkatkan sirkulasi dan mencegah penekanan pada satu sisi ·         Lipatan menimbulkan ttekanan pada kulit. ·         Sirkulasi yang terhambat memudahkan terjadinya kerusakan kulit.. ·         Elastisitas kulit daerah edema sangat kurang sehingga mudah rusak ·         Nutrisi yang adekuat meningkatkan pertahanan kulit

4.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d anoreksia dan pembatasan diet

Tujuan  :  Klien dapat mempertahankan status nutrisi yang adekuat setelah diberikan perawatan  hari

Kriteria hasil :      

-          Porsi makanan yang disediakan dihabiskan

-          Mual dan muntah -

-          Berat badan  stabil seperti sebelum  sakit [ BB seharusnya 26 – 29 kg ] sesuai dengan umur, tipe tubuh.

-          Albumin darah  3.5 – 4,5

-          Hb,Ht dan sat besi dalam batas normal 

Rencana

Rasional

·         Kaji status nutrisi klien ·         Pantau BB klien tiap pagi.. ·         Kolaborasi dengan tentang diet, kebutuhan kalori dan hal-hal yang lebih disukai klien.. ·         Berikan kesempatan klien untuk mengemukakan  perasaannya tentang diet. ·         Bersikap empati dan beri penjelasan tentang batasa diet. ·         Lakukan oral higiene ·         Berikan makan sedikit tapi sering. ·         Hentikan makan bila klien merasa mual ·         Ajarkan cara mencegah terjadinya muntah. ·         Berikan lingkungan yang menyenang selama makan ·         Pantau persentase makanan yang dimakan. ·         Kolaborasi dalam pemeriksaan albumin darah, protein darah dan Hb, Ht, Fe.

·         Mengetahui status nutrisi untuk menetukan  kebutuhan nutrisi. ·         BB merupakan indikator nutrisi yang adekuat ·         Kolaborasi untuk asupan nutrisi yang adekuat. ·         Mengetahui masalah anak dalam pemenuhan nutrisi sehingga dapat ditangani dengan tepat ·         Higiene oral yang baik meningkatkan sensitifitas pengecap ·         Porsi sedikit tapi sering mencegah muntah karena adanya penekanan abd . ·         Mual dan muntah  mnghambat asupan nutrisi ·         Lingkungan yang mendukung  akan meningkatkan selera makan anak ·         Jumlah makanan yang dimakan menentukan apakah  intake nutrisi adekuat ·         Kadar albumin, Hb dan Fe menentukan kecukupan  nutrisi

5.      Intoleransi aktifitas b.d. kekurangan protein dan ddisfungsi ginjal

Tujuan : Klien dapat toleransi dengan aktifitas yang dianjurkan.

Rencana

Rasional

·         Pantau kekurangan protein yang berlebihan       [ proteinuri, albuminuria ] ·         Gunakan diet protein untuk mengganti protein yang hilang. ·         Beri diet tinggi protein tinggi karbohidrat. ·         Tirah baring ·         Berikan latihan selama pembatasan aktifitas ·         Rencana aktifitas denga waktu istirahat. ·         Rencanakan cara progresif untuk kembali beraktifitas  normal ; evaluasi tekanan darah dan haluaran protein  urin.

·         Kekurangan protein beerlebihan dapat menimbulkan kelelahan. ·         Diet yang adekuat dapat mengembalikan kehilangan ·         TKTP berfungsi menggantikan ·         Tirah baring meningkatkan mengurangi penggunaan energi. ·         Latihan penting untu kmempertahankan tunos otot ·         Keseimbangan aktifitas dan istirahat mempertahankan kesegaran. ·         Aktifitas yang bertahap menjaga kesembangan dan tidak mmemperparah proses penyakit

Daftar pustaka

Tucker Mrrtin, at al. [1998] , Standar Perawatan Pasien, “ Proses Keperawatan, Diagnosa, dan evaluasi “, EGC, Jakarta.

Long Barbara C.,[1989], Essential of Medical-Surgikal Nursing a Nursing Process Approach, The CV Mosby Company St Louis, USA.

Junadi Purnaman, at al , [1997] Kapita Selekta Kedokteran , Media Aeskulapius, Jakarta.